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El TSJM condena al ISFAS y a una aseguradora a abonar los costes de una asistencia sanitaria que no prestó en el nacimiento de la hija de un Guardia Civil

La Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, ha dictado recientemente la sentencia 218/2020 en un asunto en el que se dilucidaba si correspondía a ASISA, como entidad concertada aseguradora del recurrente, la asunción de los gastos posteriores al primer mes de vida de un recién nacido si este no ha sido adscrito antes de la finalización de dicho mes (como requiere el artículo 1.5.2 del concierto entre ISFAS y ASISA de los años 2016 y 2017). La dirección letrada del recurrente ha recaído en nuestro compañero José Guerrero, al ser el asunto relativo a la hija de un Guardia Civil asociado a AUGC, de cuyo gabinete jurídico es responsable Guerrero en Granada y Málaga, además de ser el director del Departamento de Derecho Militar de Iliber Abogados.

La Sala ha resuelto, en consonancia con lo alegado por el recurrente, que en casos de urgencias de carácter vital, el beneficiario tiene derecho a la cobertura de los gastos producidos por utilización de medios ajenos a la entidad. Dicha urgencia de carácter vital (y, en consecuencia, la cobertura) se extiende desde el momento de ingreso hasta el alta hospitalaria del paciente. Las partes concurren en la existencia de dicha urgencia en el presente caso. Por tanto, al no haber duda sobre la cobertura de este tipo de gastos, la cobertura de ellos depende de si se puede considerar al neonato como beneficiario hasta el alta hospitalaria o solo el primer mes desde su nacimiento, ya que el artículo 1.5.2 del concierto requiere el alta como beneficiario en la entidad concertada del recién nacido antes del transcurso de un mes desde su nacimiento, con la consecuencia de que, si no se observa esta formalidad, se dejará de considerar al recién nacido como beneficiario.

El TSJM realizó una interpretación restrictiva del artículo 1.5.2 del concierto, decidiendo que solo se aplica en casos de nacimientos cursados sin riesgo vital, dejando así una laguna en la norma sobre los casos en que sí exista este riesgo. El Tribunal cubrió esta laguna basándose en el principio de justicia material. Y sobre esa base, extendió el plazo para la inscripción autónoma del neonato como asegurado hasta el momento de alta hospitalaria para cumplir con el principio de justicia material, según el cual no se puede exigir al padre de un recién nacido en peligro de muerte que acuda a formalizar el alta en el seguro y así prescindir de sus obligaciones de cuidado al menor que se encuentra en gravísimo peligro.

Cabe destacar que el concierto de 2018 retrasa el cumplimiento de esta obligación hasta el alta hospitalaria del recién nacido para adecuar la norma a este principio.

La Sala, al considerar que el recién nacido estaba adscrito a ASISA hasta el momento de alta hospitalaria, hizo responsable a esta entidad del pago de los gastos generados desde el momento del nacimiento hasta el alta hospitalaria, a pesar de que no se dio de alta en el seguro hasta pasados más de dos meses desde su nacimiento.

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